Jag vill handleda / Stöd för åtgärdsresonemang

Stöd för åtgärdsresonemang

Som handledare kan du ha nytta av olika strukturer för att stötta den handledda i att träna sin förmåga till att fatta underbyggda beslut om åtgärder.

Till stöd för dessa resonemang finns modeller för det man på engelska kallar ”Management reasoning script”, dvs en struktur eller lathund för underbyggda beslut. Besluten kan handla om utredning, åtgärd/behandling och uppföljning med hänsyn tagen till vinst/risk och resurser.

Kliniska resonemang förs kring under olika faser av ett omhändertagande av en patient, t ex diagnostiska resonemang (läs mer om hur du kan stötta detta HÄR). Kliniska resonemang bygger inte enbart på läkarens eller sjukvårdspersonalens inre, kognitiva process baserad på objektiva bedömningar.  Det finns t ex distraherande ”ledtrådar” (känslor, attityder, förförståelse) som mer eller mindre medvetet påverkar din bedömning. Samtidigt påverkar omgivningsfaktorer. Dessa både underlättar problemlösningsprocessen och anpassar den till vad den specifika situationen kräver och de begränsningar som finns i den aktuella hälso- och sjukvårdsmiljön” (ur Pelaccia et al. 2011).

Så inte minst vid resonemang kring åtgärder och behandling. Den modell vi kallar ”Stöd för åtgärdsplanering” innehåller tre olika mallar för underbyggda resonemang och beslut. De ger exempel på hur man kan strukturera ett åtgärdsresonemang i ett patientmöte för en viss symptombild eller trolig diagnos. Mallarna kan med fördel integreras i andra modeller till stöd för kliniska resonemang (OMP, SNAPPS m.fl).

Modellen för åtgärdsplanering är översatt, illustrerad och anpassad till svenska förhållanden av Lena Åström och Sofia Åström

Åtgärdsplan

EXEMPEL: En patient kommer till akuten med dyspné . Studenten resonerar kring differential diagnoser. Ni kommer fram till att möjliga diff diagnoser kan vara hjärtsvikt, KOL eller angina, men studenten vet inte vad hen ska göra nu. Handledaren beslutar sig för att introducera ”Brainstormmodellen” som ett verktyg för att vägleda studenten i formulering av en patientcentrerad åtgärdsplan.

The Management Script: A Practical Tool for Teaching Management Reasoning
Parsons, Andrew S.  Wijesekera, Thilan; Rencic, Joseph J. The Management Script: A Practical Tool for Teaching Management Reasoning, Academic Medicine: August 2020 – Volume 95 – Issue 8 – p 1179-1185

Management Reasoning: Beyond the Diagnosis

Cook DA, Sherbino J, Durning SJ. Management Reasoning: Beyond the Diagnosis. JAMA. 2018;319(22):2267–2268.

Management Reasoning: Implications for Health Professions Educators and a Research Agenda,

Cook, David A. MD, MHPE; Durning, Steven J. MD, PhD; Sherbino, Jonathan MD, MEd; Gruppen, Larry D. PhD Management Reasoning: Implications for Health Professions Educators and a Research Agenda, Academic Medicine: September 2019 – Volume 94 – Issue 9 – p 1310-1316

ABC om beslutsfattande på akuten
Essi Sundblom, ST-läkare, Eric Dryver, överläkare; båda VO akutsjukvård, Skånes universitetssjukhus, Lund Läkartidningen 110.12 (2013): 631-635.

Following the Script: An Exploratory Study of the Therapeutic Reasoning Underlying Physicians’ Choice of Antimicrobial Therapy.

Abdoler EA, O’Brien BC, Schwartz BS. Following the Script: An Exploratory Study of the Therapeutic Reasoning Underlying Physicians’ Choice of Antimicrobial Therapy. Acad Med. 2020 Aug;95(8):1238-1247

#3 Management Reasoning: What is it and how do we teach it? – The Curbsiders

December 28, 2021 | By 

I bloggen, the International Clinical Educators blog (ICE blog) hittar du ett avsnitt från poddserien The curbsiders teach om just åtgärdsresonemang.

Dr Emily Abdoler och Dr Gurpreet Dhaliwal diskuterar här Management Reasoning och hur man kan tänka vid upprättandet av en plan för åtgärd och behandling. I poddserien hittar  hittar du även fler poddar på varierande teman du kan använda för att skapa diskussion och använda de  olika ”verktyg” för handledning och undervisning som presenteras.

Några tips från bloggen för åtgärdsresonemang
  • Ge gärna studenterna feedback på hur det gick för patienterna om du hinner. T ex mail.
  • Träffar du dem igen tänk på att det viktigaste är resonemanget. Om det blev rätt måste de kunna argumentera för sitt val likaväl som om det blev fel. Det är resonemanget runt valet i brainstormmallen som är det viktiga.Vi kan tro att valet är fel tills vi hör resonemanget.

Övning

  • När de kommit en bit och kan en del management reasoning, be om ”väderleksrapporten” dvs en beskrivning av  vad adepten tror kommer att hända de närmsta 5 dagarna och hur hen skulle ta hand om det.

#3 Management Reasoning: What is it and how do we teach it? – The Curbsider

(Podden är x min lång)

I denna podd får du veta mer om stöd till de du handleder kring hur de kan utveckla sin förmåga att resonera kring åtgärd och behandling.  Dr Emily Abdoler och Dr Gurpreet Dhaliwal diskuterar här ”Management Reasoning” och hur man kan tänka vid upprättandet av en plan för att lindra patientens symtom och oro. Sammanfattningsvis inkluderas terapier, nästa diagnostiska steg, uppföljning/övervakning och samordning med annan vårdpersonal. I podden introduceras hur man genom att olika typer av frågor och strukturer för resonemang kan komma fram till olika logiska och rimliga behandlingar/åtgärder. Etiska prioriteringar inklusive kostnader, patientens självbestämmande rätt och sjukvårdens förutsättningar med mera ingår.

Terapeutiskt resonemang menar de är en underkategori av resonemang kring åtgärd och behandling som fokuserar på urval av en terapi över en annan tex kirurgisk ingrepp istället för observation, antibiotika A mot B etc. Det som diskuteras är modeller liknande de ”Stöd för åtgärdsresonemang” som behandlas på denna sida med samma namn.

(Bidrag från Anna Beck, Distriktsläkare, Studierektor för ST-Läkare Luleå Boden, Allmänläkarkonsult samordnare Region Norrbotten)

Åtgärdsval baseras på sannolikheten för sjukdom i relation till de uppskattade riskerna och vinsterna med vidare utredning/behandling samtidigt som man tar hänsyn till patientens önskan. Bedömning görs gällande huruvida patienten passerar den sk utredningströskeln respektive behandlingströskeln.

Brainstorm

För närmare förklaring; se referenser (The Management Script: A Practical Tool for Teaching Management Reasoning, Parson et al 2020).

Ett tillägg vi noterat vid användning av modellen avseende rubriken ”Konsultera”, är att man gärna kan be den handledde att vid behov inkludera att konsultera patienten om frågor man missat initialt.

Då det är svårare för mindre erfarna studenter att resonera kring symptom kan det underlätta för dem att först tänka på de prioriterade differentialdiagnoserna och sedan tänka på de specifika åtgärderna för var och en av dessa diagnoser.

EXEMPEL:

  • Handledaren: Kom på så många möjliga åtgärder som möjligt för denna diagnos/symptom enligt åtgärdsmallen (Lab, bilddiagnostik, procedurer, konsulter, läkemedel, uppföljning). 
  • Studenten: pro-BNP, Na, K, eGFR, p-glukos, lungröntgen, ultraljud, myocardscint, saturation, EKG, spirometri, remiss kardiolog, ACE-hämmare, betablockerare, nitrospray, SABA, LABA, LAMA, uppföljning om 1 vecka på Vc, inläggning med telemetri
  • Handledaren (hjälper till att fylla på vb): Välj vad av detta som är lämpligt för just denna patient med hänsyn till vinst/risk för patienten, (sjukdomshistoria, ålder, social situation, patientens önskan, kostnad, möjligheter på denna vårdinrättning osv). Passerar patienten utrednings- resp behandlingströskeln?  

Ett tips är att skriva ut mallen och låta studenten arbeta med den medan du arbetar med något annat.

Åtgärdspaus

Ibland kommer en student med ett förslag på åtgärd som inte är helt underbyggt och studenten behöver hjälp att utforska alternativ. Modellen åtgärdspaus kan då användas.

EXEMPEL: En äldre patient söker med feber, hosta och trötthet (t ex till akuten eller VC). Studenten resonerar kring differential diagnoser. Ni kommer fram till att en möjlig diagnos kan vara pneumoni.  Studenten föreslår hemgång med antibiotika medan du gör en annan bedömning och du vill stimulera studenten att utveckla sitt resonemang. 

Klicka här för utskrift till studenten om du vill låta hen fundera i lugn och ro på egen hand först.

Rättvisereflektion

Denna mall kan användas när man vill få studenten att reflektera över om de planerade åtgärderna innebär en rättvis vård på lika villkor. Ett exempel kan vara en patient med svår ångest som vägras en knäoperation pga att hen inte slutar röka.

Tips på ytterliggare användning av modellen!

När du provat modellen kan du läsa mer om hur du kan vidareutveckla den i din handledning i detta dokument.

  Du kan läsa mer om beslutsfattande på akuten i artikeln ovan under ”Referenser”.

Jag vill handleda / Stöd för åtgärdsresonemang

Stöd för åtgärdsresonemang

Som handledare kan du ha nytta av olika strukturer för att stötta den handledda i att träna sin förmåga till att fatta underbyggda beslut om åtgärder.

Till stöd för dessa resonemang finns modeller för det man på engelska kallar ”Management reasoning script”, dvs en struktur eller lathund för underbyggda beslut. Besluten kan handla om utredning, åtgärd/behandling och uppföljning med hänsyn tagen till vinst/risk och resurser.

Kliniska resonemang förs kring under olika faser av ett omhändertagande av en patient, t ex diagnostiska resonemang (läs mer om hur du kan stötta detta HÄR). Kliniska resonemang bygger inte enbart på läkarens eller sjukvårdspersonalens inre, kognitiva process baserad på objektiva bedömningar.  Det finns t ex distraherande ”ledtrådar” (känslor, attityder, förförståelse) som mer eller mindre medvetet påverkar din bedömning. Samtidigt påverkar omgivningsfaktorer. Dessa både underlättar problemlösningsprocessen och anpassar den till vad den specifika situationen kräver och de begränsningar som finns i den aktuella hälso- och sjukvårdsmiljön” (ur Pelaccia et al. 2011).

Så inte minst vid resonemang kring åtgärder och behandling. Den modell vi kallar ”Stöd för åtgärdsplanering” innehåller tre olika mallar för underbyggda resonemang och beslut. De ger exempel på hur man kan strukturera ett åtgärdsresonemang i ett patientmöte för en viss symptombild eller trolig diagnos. Mallarna kan med fördel integreras i andra modeller till stöd för kliniska resonemang (OMP, SNAPPS m.fl).

Modellen för åtgärdsplanering är översatt, illustrerad och anpassad till svenska förhållanden av Lena Åström och Sofia Åström

Åtgärdsplan

EXEMPEL: En patient kommer till akuten med dyspné . Studenten resonerar kring differential diagnoser. Ni kommer fram till att möjliga diff diagnoser kan vara hjärtsvikt, KOL eller angina, men studenten vet inte vad hen ska göra nu. Handledaren beslutar sig för att introducera ”Brainstormmodellen” som ett verktyg för att vägleda studenten i formulering av en patientcentrerad åtgärdsplan.

The Management Script: A Practical Tool for Teaching Management Reasoning
Parsons, Andrew S.  Wijesekera, Thilan; Rencic, Joseph J. The Management Script: A Practical Tool for Teaching Management Reasoning, Academic Medicine: August 2020 – Volume 95 – Issue 8 – p 1179-1185

Management Reasoning: Beyond the Diagnosis

Cook DA, Sherbino J, Durning SJ. Management Reasoning: Beyond the Diagnosis. JAMA. 2018;319(22):2267–2268.

Management Reasoning: Implications for Health Professions Educators and a Research Agenda,

Cook, David A. MD, MHPE; Durning, Steven J. MD, PhD; Sherbino, Jonathan MD, MEd; Gruppen, Larry D. PhD Management Reasoning: Implications for Health Professions Educators and a Research Agenda, Academic Medicine: September 2019 – Volume 94 – Issue 9 – p 1310-1316

ABC om beslutsfattande på akuten
Essi Sundblom, ST-läkare, Eric Dryver, överläkare; båda VO akutsjukvård, Skånes universitetssjukhus, Lund Läkartidningen 110.12 (2013): 631-635.

Following the Script: An Exploratory Study of the Therapeutic Reasoning Underlying Physicians’ Choice of Antimicrobial Therapy.

Abdoler EA, O’Brien BC, Schwartz BS. Following the Script: An Exploratory Study of the Therapeutic Reasoning Underlying Physicians’ Choice of Antimicrobial Therapy. Acad Med. 2020 Aug;95(8):1238-1247

#3 Management Reasoning: What is it and how do we teach it? – The Curbsiders

December 28, 2021 | By 

I bloggen, the International Clinical Educators blog (ICE blog) hittar du ett avsnitt från poddserien The curbsiders teach om just åtgärdsresonemang.

Dr Emily Abdoler och Dr Gurpreet Dhaliwal diskuterar här Management Reasoning och hur man kan tänka vid upprättandet av en plan för åtgärd och behandling. I poddserien hittar  hittar du även fler poddar på varierande teman du kan använda för att skapa diskussion och använda de  olika ”verktyg” för handledning och undervisning som presenteras.

Några tips från bloggen för åtgärdsresonemang
  • Ge gärna studenterna feedback på hur det gick för patienterna om du hinner. T ex mail.
  • Träffar du dem igen tänk på att det viktigaste är resonemanget. Om det blev rätt måste de kunna argumentera för sitt val likaväl som om det blev fel. Det är resonemanget runt valet i brainstormmallen som är det viktiga.Vi kan tro att valet är fel tills vi hör resonemanget.

Övning

  • När de kommit en bit och kan en del management reasoning, be om ”väderleksrapporten” dvs en beskrivning av  vad adepten tror kommer att hända de närmsta 5 dagarna och hur hen skulle ta hand om det.

#3 Management Reasoning: What is it and how do we teach it? – The Curbsider

(Podden är x min lång)

I denna podd får du veta mer om stöd till de du handleder kring hur de kan utveckla sin förmåga att resonera kring åtgärd och behandling.  Dr Emily Abdoler och Dr Gurpreet Dhaliwal diskuterar här ”Management Reasoning” och hur man kan tänka vid upprättandet av en plan för att lindra patientens symtom och oro. Sammanfattningsvis inkluderas terapier, nästa diagnostiska steg, uppföljning/övervakning och samordning med annan vårdpersonal. I podden introduceras hur man genom att olika typer av frågor och strukturer för resonemang kan komma fram till olika logiska och rimliga behandlingar/åtgärder. Etiska prioriteringar inklusive kostnader, patientens självbestämmande rätt och sjukvårdens förutsättningar med mera ingår.

Terapeutiskt resonemang menar de är en underkategori av resonemang kring åtgärd och behandling som fokuserar på urval av en terapi över en annan tex kirurgisk ingrepp istället för observation, antibiotika A mot B etc. Det som diskuteras är modeller liknande de ”Stöd för åtgärdsresonemang” som behandlas på denna sida med samma namn.

(Bidrag från Anna Beck, Distriktsläkare, Studierektor för ST-Läkare Luleå Boden, Allmänläkarkonsult samordnare Region Norrbotten)

Åtgärdsval baseras på sannolikheten för sjukdom i relation till de uppskattade riskerna och vinsterna med vidare utredning/behandling samtidigt som man tar hänsyn till patientens önskan. Bedömning görs gällande huruvida patienten passerar den sk utredningströskeln respektive behandlingströskeln.

Brainstorm

För närmare förklaring; se referenser (The Management Script: A Practical Tool for Teaching Management Reasoning, Parson et al 2020).

Ett tillägg vi noterat vid användning av modellen avseende rubriken ”Konsultera”, är att man gärna kan be den handledde att vid behov inkludera att konsultera patienten om frågor man missat initialt.

Då det är svårare för mindre erfarna studenter att resonera kring symptom kan det underlätta för dem att först tänka på de prioriterade differentialdiagnoserna och sedan tänka på de specifika åtgärderna för var och en av dessa diagnoser.

EXEMPEL:

  • Handledaren: Kom på så många möjliga åtgärder som möjligt för denna diagnos/symptom enligt åtgärdsmallen (Lab, bilddiagnostik, procedurer, konsulter, läkemedel, uppföljning). 
  • Studenten: pro-BNP, Na, K, eGFR, p-glukos, lungröntgen, ultraljud, myocardscint, saturation, EKG, spirometri, remiss kardiolog, ACE-hämmare, betablockerare, nitrospray, SABA, LABA, LAMA, uppföljning om 1 vecka på Vc, inläggning med telemetri
  • Handledaren (hjälper till att fylla på vb): Välj vad av detta som är lämpligt för just denna patient med hänsyn till vinst/risk för patienten, (sjukdomshistoria, ålder, social situation, patientens önskan, kostnad, möjligheter på denna vårdinrättning osv). Passerar patienten utrednings- resp behandlingströskeln?  

Ett tips är att skriva ut mallen och låta studenten arbeta med den medan du arbetar med något annat.

Åtgärdspaus

Ibland kommer en student med ett förslag på åtgärd som inte är helt underbyggt och studenten behöver hjälp att utforska alternativ. Modellen åtgärdspaus kan då användas.

EXEMPEL: En äldre patient söker med feber, hosta och trötthet (t ex till akuten eller VC). Studenten resonerar kring differential diagnoser. Ni kommer fram till att en möjlig diagnos kan vara pneumoni.  Studenten föreslår hemgång med antibiotika medan du gör en annan bedömning och du vill stimulera studenten att utveckla sitt resonemang. 

Klicka här för utskrift till studenten om du vill låta hen fundera i lugn och ro på egen hand först.

Rättvisereflektion

Denna mall kan användas när man vill få studenten att reflektera över om de planerade åtgärderna innebär en rättvis vård på lika villkor. Ett exempel kan vara en patient med svår ångest som vägras en knäoperation pga att hen inte slutar röka.

Tips på ytterliggare användning av modellen!

När du provat modellen kan du läsa mer om hur du kan vidareutveckla den i din handledning i detta dokument.

  Du kan läsa mer om beslutsfattande på akuten i artikeln ovan under ”Referenser”.