Jag vill handleda / Fallbeskrivningar

Fallbeskrivningar

Här finns samlade case- och fallbeskrivningar för diskussion kopplade till olika workshops och övningar. På sidan “Jag vill anordna workshops för kollegor” hittar du förslag på olika aktiviteter med beskrivningar av syfte, förberedelse och genomförande i vilka du kan använda fallen nedan. Du kan också hitta material på sidan “Filmer för workshops och diskussion om handledning, återkoppling och lärande”.

Fall som utgångspunkt för återkoppling

Alla fall i denna samling beskriver studenters möten med patienter och är tänka att utgöra en utgångspunkt för rollspel för att pröva återkoppling till just studenter. Några av fallen kan också vara användbara på AT-nivå. Du hittar modeller för återkoppling (Feedforward, Pendletons, Sandwich-modellen, ADAPT, BURP, Coachande handledning Growth (dynamiskt) mindset m fl) om du vill pröva någon särskild modell och “Generella tips för användbar återkoppling” i materialet.

Fall som utgångspunkt för handledning av läkare under utbildning på andra nivåer (AT/BT/ST) är under arbete.

På akuten: Du har just Anna Asplöv, en T6 student som just tagit upp anamnes från Anders Claesson, 55-årig patient med magsmärtor. Du tycker att Anna ställer adekvata följdfrågor och att anamnesen har en rimlig struktur för ett akutbesök.

Du noterar också att det i anamnesen saknas svar på några väsentliga frågor om levnadsvanor. Du upplever att Anna strävar efter att vara noggrann och omsorgsfull i sitt samtal med patienten men att hon har vissa svårigheter att sätta sig in i patientens problematik. Hon sitter långt ifrån patienten,
hon tar enbart stundtals ögonkontakt. Är ganska fokuserad vid sina frågor och tittar ofta i sina papper. Hon talar med låg röst och ibland får patienten fråga om då hon inte uppfattat vad Anna sagt. Du upplever att Anna är mycket spänd både innan och under samtal med patienter men hon har hitintills inte själv kommenterat att hon känner sig nervös eller osäker på något sätt.

Ni har kommit överens om återkoppling direkt efter patientmötet innan nästa patient…

Du har suttit tillsammans med student Hani, en student på termin 7 som samtalat med Klara Karlsson, 32-årig patient som tidigare fått diagnosen RA. Du noterar att Hani är mycket känslosam i sitt samtal med patienten. Han försöker trösta och lugna patienten genom att försöka förklara och ge patienten så mycket information som möjligt. Du märker att rösten inte riktigt bär emellanåt och att Hani är starkt berörd. Du noterar också att patienten är på väg att börja gråta när Hani frågar hur hon känner sig. Hani kommenterar då omedelbart att ”han förstår hur svårt detta måste vara för patienten” och säger att han ”kan berätta om en del behandlingsmetoder som finns idag” och om ”hur bra en patient han tidigare träffat, som fått samma diagnos, har det idag”. Patienten fick inte
riktigt svara på frågan.

Efter att ni tillsammans avslutat mötet med patienten ber Hani om återkoppling….

Du och student Leila, T6 student, träffar patient Olof Nilsson, 24 år som söker för diarré. Leila har tidigare till dig framfört att hon, när hon observerat dig tillsammans med patienter, noterat med vilken lätthet du får kontakt med patienterna och får dem att berätta om sina besvär samt hur bekväm du förefaller i situationen.

Du observerar hur Leila när hon hälsar på patienten enbart hälsar med sitt förnamn. Du noterar också att Leila inleder med några uppskattande ord om patientens klädsel. Under anamnesupptagningen skojar Leila med patienten och när han nämner att han nyligen varit i Indien berättar Leila om sin egen resa dit för några år sedan. Både Leila och patienten skrattar frekvent och förefaller ha trevligt.

Konsultationen drar ut på tiden och du noterar att anamnesen inte riktigt blir fullständig. Du ber Leila att komplettera med några specifika frågor kring avföringen och andra symptom, vilket får Leila och patienten att börja fnissa. Leila ber om ursäkt och fullföljer anamnesupptagningen som till slut blir ett bra underlag för Leilas högst adekvata beslut om åtgärder.

Leila säger att det var ett trevligt besök och ber dig om återkoppling…

Du och student Micke Pratt, T11 student har just lämnat Birgit Andersson, en 65-årig patient med diabetes som kommit på återbesök till dig och Micke. Micke har nu varit fyra veckor på din VC och ni har tidigare diskuterat hur han skulle kunna utveckla sin förmåga att informera och utbilda patienten.

Du har noterat att Micke gradvis har förbättrat sin förmåga att ge patienter tydlig och relevant information om en sjukdom (astma, diabetes, hypertoni) och om den rekommenderade behandlingen, (medicinering, diet, motion etc.). Idag observerade du också hur Micke till patienten skrev ner en sammanfattning av de åtgärder han rekommenderade samt tider för och dosering av mediciner.

Du observerade också att Micke inte frågade patienten om dennes funderingar, kunskaper och känslor kring sjukdomen och behandlingen. Han frågade inte heller om patienten förstått informationen och de rekommenderade åtgärderna eller om det var något som patienten ville diskutera angående dessa. Du har även tidigare noterat att Micke har en tendens att prata mycket till patienter men har svårare att lyssna och ta in patienten i samtalet. Visserligen ställer Micke många adekvata frågor och ger patienten utrymme att svara, men samtalen har mer karaktären av ett antal monologer än en tydlig dialog.

Micke vill ha återkoppling, ni har lite ont om tid…

Du sitter tillsammans med student Salman, T11 student, som har varit fyra veckor på din vårdcentral. För två veckor sedan diskuterade ni bland annat vikten av relevanta och informativa journalanteckningar.

Du har följt Salmans sätt att dokumentera sedan han inledde sin praktik och noterat en utveckling från långa osammanhängande meningar till mer kortfattade och informativa anteckningar. Du saknar dock ofta i journalerna dokumentation av vad som ligger till grund för Salmans medicinska beslut. Ibland har han svårt att förklara varför han har dragit vissa slutsatser – om än korrekta.

I journalen för en 67-årig kvinna, Ulla Svensson, med hypertoni, kan man bl a läsa följande anteckningar; ”verkar rimligt att ge Metoprolol 50 mg dagligen”. ”Efter diskussion med Dr Ström kompletteras med SR ”.

(Finns ej i journal: I Ulla Svenssons fall valde Salman en betablockerare i stället för annan blodtrycksmedicin eftersom hon har frekventa migränattacker, vilka betablockerare kan tänkas påverka positivt. SR togs eftersom uppgifter i anamnesen gav associationer till PMR, polymyalgia reumatica.)

Salman vill ha återkoppling och inleder med att han är glad och tycker att han blivit riktigt bra på att skriva journalanteckningar…

1. Utse en handledare (HL) och en handledd – övriga är observerande kollegor.

2. Läs igenom fallen och välj ett till att börja med (är det ont om tid så läs två och välj ett av dem) ca 5 min.

3. Spela upp återkopplingssituationen (ca 5 min). Kom ihåg att  man inte behöver vara “duktig” handledare utan att spelet är till för att få underlag för en diskussion.

4. HL berättar hur hen tänkte/vad hen försökte åstadkomma. Vad man tyckte fungerade och ev. egna idéer/alternativ. Hur man ev. hade kunnat göra istället.

5. Den handledda ger återkoppling – vad tyckte studenten fungerade bra resp. förslag på alternativ.

6. Observatörerna ger återkoppling som ovan. Gemensam diskussion och idéer till olika alternativ.

7. HL sammanfattar vad hen tar med sig.

Fall för att pröva OMP och SNAPPS

Detta är modeller för att stödja utveckling av kliniska resonemang. Modellerna som länkas till ovan är båda evidensbaserade modeller för detta syfte men skiljer sig både vad det gäller tidsåtgång och på vilken nivå den kan appliceras. Läs mer om dem innan du prövar tillsammans med någon du handleder eller en kollega.

Handledare och Läkarstudent

Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.

Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS eller annan alternativ modell

Läkarstudenten rapporterar:

En 43-årig kvinna kommer till akuten med sin partner kl 02.00 på natten p g a akuta andningssvårigheter. Hon hade vaknat med besvären vid 23-tiden. Hon mådde då illa och kräktes upp lite galla. Klagar nu på smärta vid bröstbenet som förvärras vid djupa andetag. Sedan några dagar har hon haft små mängder blodiga upphostningar. De senaste 4 dagarna har hon haft sjukdomskänsla, halsont och bihålebesvär som har avklingat. Hon uppger också att hon känt sig febrig och haft frossa vid flera tillfällen de senaste dagarna. Natten till igår vaknade hon med stramhets-känsla över bröstet, men det avtog ganska snabbt.
Pat tid väsentligen frisk, har tidigare diagnosticerats med bronkit.

Ankomst vitalparametrar (blodtryck, puls, temp, AF, sat.) samt EKG, rutin lab u.a. (fantasin får styra!)

Handledare och läkarstudent

Använd OMP eller SNAPPS

Handledare och Läkarstudent

Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går här, t ex termin 9 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.

Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.

Läkarstudenten rapporterar:

15 årig tjej söker på grund av tilltagande andfåddhet den senaste veckan. Hon har haft astma sedan hon var liten och har behandlats med Pulmicort och Bricanyl. Hon bor hos sin mamma och pappa och hon har en pojkvän som har varit lite förkyld nu senaste veckan.

Hennes mormor har nyligen haft en blodpropp, hennes mamma har också astma och flickan står på P-piller. Hon har nu haft tilltagande andfåddhet, senaste veckan har hon varit på ett läger, hon tycker att det har blivit sämre och sämre med andfåddheten. Hon har också fått feber och hosta….

Status: Rassel på lungorna bilateralt, hon var lite blek patienten…, inget konstigt på hjärtat, lite dyspnoisk, mer när hon rörde sig…
Vitalparametrar (blodtryck ua, puls 105 temp 38,3, AF 27, sat 94)

Handledare och läkarstudent

Använd OMP eller SNAPPS

Handledare och Läkarstudent

Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går här, t ex termin 8 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.

Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.

Läkarstudenten rapporterar:

Patienten är en man, 54 år, med knäsmärtor. Det började igår natt. Han uppger inget som tyder på trauma. Undersökningen visar inga tecken på nedsatt allmäntillstånd. Knäet är svullet, rött och ömmar vid beröring. Det gör väldigt ont när jag testar hans rörelseförmåga. Han har haft dessa problem två ggr förut i samma knä. En gång för 9 mån sedan, en gång för två år sedan. Han har inte haft besvär dessemellan.

Handledare och läkarstudent

Använd OMP eller SNAPPS

Handledare och Läkarstudent

Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går, t ex T11 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.

Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.

Läkarstudenten rapporterar:

Jag har träffat en tidigare frisk 54-årig kvinna med yrsel sedan i morse. Hon har aldrig haft det här tidigare. Hon känner sig tung i huvudet, men har ingen huvudvärk. Hon har inte kräkts. Hon tycker det känns som om allt snurrar, men det finns inte hela tiden utan kommer och går. Hon gick väldigt
försiktigt från väntrummet med stöd av sin man. Jag hittade inget i neurologstatus.

Ankomst vitalparametrar (blodtryck, puls, temp, AF, sat.), EKG, rutin lab u.a. (fantasin får styra!)

Handledare och läkarstudent

Använd OMP eller SNAPPS

Detta fall är tänkt som utgångspunkt för att pröva SNAPPS 

Nedan finns en utgångspunkt den handledda kan använda när ni tränar denna modell. Innehållet behöver inte återges precis som det står utan ska vara till hjälp för att man som handledd ska gå igenom de olika stegen.

Den handledda:

Summarize (summerar): Jag har träffat en 75-årig kvinna med andfåddhet sedan några månader. Hon har hypertoni och hade en hjärtinfarkt för 3 år sedan och slutade röka då. I övrigt är hon frisk. Hon medicinerar med T Enalapril 5 mg, T Metoprolol 50 mg och T Trombyl 75 mg. Jag hörde inget avvikande på hjärta och lungor. Hon var inte svullen om benen mer än lite avtryck av strumporna.

Narrow (avgränsar): Jag funderar på om det skulle kunna vara hjärtsvikt eller kanske KOL. Men det skulle också kunna vara lungemboli för några månader sedan. (använd fantasin) Analyze (Analyserar): Hjärtsvikt tänker jag eftersom hon haft en hjärtinfarkt och har rökt i många år. Hon har ju dock mediciner mot hjärtsvikt, men jag vet inte riktigt vad som är normal dos. Eftersom hon har rökt skulle det ju också kunna vara KOL. Jag tänker alltid lungemboli när någon är andfådd och att det är något som ofta missas, men det är ju inte lika vanligt, men jag vet inte riktigt hur man skulle utesluta det efter flera månader och hur
akut det är.

Probe (Diskuterar): Diskussion med handledaren där du som student ställer frågor till handledaren om det du är osäker på.

Plan (Planerar). (Använd fantasin eller det som står här): Då tänker jag att jag vill ta pro-BNP och göra en lungröntgen. Beroende på vad pro-BNP visar skulle man kunna göra en spriometri. Lungemboli känns inte så troligt, så jag avvaktar med en ev utredning av det.

Select (Mål & feedforward): Jag tänker att jag skulle kunna läsa mer om…..

Detta fall är tänkt att utgöra underlag för att som handledare och student träna på OMP

STUDENTEN LÄSER DETTA FÖRST SJÄLV: Detta ska röra sig om en pat med benign lägesyrsel, men det har du inte riktigt tänkt på. Du har inte gjort Dix-Hallpike heller, eftersom hon verkade så yr och du har aldrig gjort det på riktigt, men vet ungefär hur man gör. Du är lite rädd att det är något cerebralt, kanske har hon haft flera TIA som gjort att det kommit och gått eller ett aneurysm. Det var lite obehagligt när hon var så yr och du inte visste hur akut det var. (Använd fantasin och hitta på svar själv när läkaren frågar).

Berätta sedan för handledaren: Jag har träffat en tidigare frisk 54-årig kvinna med yrsel sedan imorse. Hon har aldrig haft det här tidigare. Hon känner sig tung i huvudet, men har ingen huvudvärk. Hon har inte kräkts. Hon tycker det känns som om allt snurrar, men det finns inte hela tiden utan kommer och går. Hon gick väldigt försiktigt från väntrummet med stöd av sin man. Jag hittade inget i neurologstatus.

Fall för att pröva utforskande samtal

Fall A för utforskande handledningssamtal

Du arbetar på akuten på x-lasarettet i Y-stad. Läkarstudenten Elis går termin 7 (Kursen Klinisk medicin 2) och har varit placerad hos er på akuten i tre dagar. Från sjuksköterskorna som varit i tjänst får duhöra att Elis denna tredje dag på eget initiativ gått runt och pratat med flera olika patienter i undersökningsrummen.

Detta har förvirrat sjuksköterskorna då de inte har förstått om Elis fått som uppgift att initialt prata med patienterna (ta anamnes etc) som en del i handläggningen eller fått information från någon handledare att han just ska går runt och prata allmänt med patienterna. Efter att ha pratat med kollegor förstår du att Elis själv tagit initiativ till att småprata med patienterna vilket skapat viss förvirring också bland handledande kollegor. Du har nu på eftermiddagen fått reda på detta och har tagit på dig att prata med Elis om detta.

Ni har nu tid för samtal

Fall B för utforskande samtal – Maria

Du handleder studenter under internmedicinplaceringen på termin 6. Det är studenternas första kliniska placering där de främst ska lära sig avdelningsarbete (hålla i rond, undersöka patienter, skriva journal och remisser, ringa konsulter osv.). Placeringen är 4 veckor lång och varje student ska under dessa veckor vara placerad på en internmedicinska avdelning.

Din upplevelse är att en av studenterna, Maria, inte verkar engagera sig i arbetsuppgifterna hon får. Hon tar inte några egna initiativ och när du har frågat vad hon vill träna på och vilka mål hon har framför allt har hon sagt att du kan bestämma. Hon vill gärna få gjort de obligatoriska momenten och få underskrifter, men tar få egna initiativ.

Under kursvecka 2 gjorde du en medsittning vid ett patientmöte. Maria visade att hon kunde resonera sig fram till rätt diagnos, men när det kom till anamnes och status fanns stora brister i bemötande. Bland annat uppfattar du att hon har svårt att få kontakt med patienten, visa medkänsla, lyssna på patientens behov och ställa frågor och notera patientens svar på ett tillfredsställande sätt. När patienten vid ett tillfälle blev mycket rädd och orolig över att hen inte fick veta hur det lät vid auskultationen av lungorna, uppfattade studenten inte detta, utan bad patienten att vara tyst för att kunna lyssna på hjärtat.

Maria har vid ett tillfälle sagt att du inte ger henne tillräckligt med utrymme och att hon tex inte fått ronda självständigt. Flera kollegor har signalerat att de upplever att hon visat på allvarliga brister vid patientmöten.

Du ska nu ha ett samtal med Maria.

Du är handledare på vårdcentral. Du har under en månad haft en student på termin 11 Amir. Amir har självständigt träffat patienter och konsulterat med dig efteråt. Du har emellertid observerat att många patientmöten går snabbt, när du avslutar din egen patient är Amir oftast klar med sin patient. Du har i väntrummet hört hur en av studentens patient sagt: ”Det var ett ju ovanligt snabbt besök, skönt”. Du har noterat att Amirs journalföring ibland har
varit otillfredsställande. Du har när du observerat Amir under patientbesök noterat att han då har gjort adekvata insatser under adekvat tidsåtgång.

Ni har bokat in ett handledningssamtal.

  1. Delge vad du observerat: ” jag la märke till att …”
  2. Framställ en hypotes: “jag tolkar det som att ….
  3. Ställ öppna, utforskande frågor för att utforska hur den andre tänker och vilka utgångspunkter som låg till grund för handlingen: “Stämmer detta eller är jag på helt fel spår..?”  Berätta hur du tänkte där?”

4. Ge din bild av situationen, fråga den du pratar med om egna förslag utifrån din bild/analys: “Jag uppfattar situationen som … har du förslag på alternativ…?”något annat du kunde ha prövat här…? Finns det fler handlingsalternativ? Vad skulle de innebära…? Ett i taget …vilka konsekvenser skulle de kunna få tänker du..?

5. Eventuellt hur du själv hade agerat: …och jag skulle absolut välja att …här”.

6. Ge konstruktiv feedback och  feedforward.: Bra att du….det tror jag var till stor hjälp..””I den här situationen hade jag också .. “Nästa gång pröva att …                och se hur det funkar .. ” Nästa gång, undvik att … då det kan  …” “Ett förslag är att du….” etc

Fall för etisk analys

Dessa fall kan du använda för analys av och diskussion kring etiska aspekter av ett professionellt förhållningssätt som handledare och läkare.

Kim, läkarstudent på T8 är placerad på kirurgen och har precis fått vara med om en stor bukoperation. En patient skulle genomgå en hemicolektomi på grund av en tumör som man fann på en CT. Under operationen fann man oväntat att hela bukhinnan var full av metastaser. Tumören hade också vuxit fast i bukhinnan och man valde därför att inte gå vidare med operationen utan sy ihop buken igen. Operatören har bråttom då hon ska gå på ett bakjourspass på eftermiddagen.

Efter operationen, när patienten ligger på uppvaket och precis har vaknat till går hon därför tillsammans med Kim och pratar med patienten om vad man har hittat. Detta görs stående vid sängkanten. Patienten ter sig omtumlad och ställer inga frågor. Efter beskedet ringer det i operatörens mobil och hon går undan för att ta samtalet. Kim står kvar vid sängen eftersom det känns konstigt att bara överge patienten så där efter detta svåra besked. Samtidigt känner Kim att det inte finns mycket att säga och patienten ställer heller inga frågor utan verkar mest besvärad över droppslangen som är kopplad till en perifer venkateter på armen.

Kim letar upp operatören på expeditionen. Hon håller precis på att avsluta telefonsamtalet. Därefter säger hon till Kim att hon har bråttom ner på akutvårdsavdelningen just nu men att hon ska prata med patienten när hon har tid och att Kim kan gå hem för dagen. Kim funderar mycket över hur beskedet om allvarlig sjukdom framfördes till patienten, om patienten förstod vad som sas och om det var rätt timing att ta upp det precis efter uppvaknandet. Kim tar därför upp det med dig som ämnesansvarig i kirurgi när ni ses på ett caseseminarium senare under veckan.

a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar, gärna så många
som möjligt. Försök undvika slutna frågor som kan besvaras med ja eller nej.

b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade (utom patienten) hade kunnat påverka utfallet

c) Om du hade varit den ämnesansvarige, hur hade du bemött studenten och vilka eventuella åtgärder hade du vidtagit?

En AT-läkare och en nyanställd ST-läkare får tillfälle att assistera vid en hysterektomi. När patienten väl är sövd säger operatören åt dem att de kan passa på att undersöka patienten med bimanuell palpation av uterus eftersom det finns en palpabel tumör där. AT-läkaren gör detta omedelbart eftersom det är ett jättebra tillfälle att både lära sig metoden och att urskilja det patologiska fyndet. ST-läkaren väljer att avstå eftersom det i stunden känns oetiskt att undersöka någon som inte har lämnat sitt samtycke. Operatören säger ingenting men ser lite frågande ut. Efteråt går ST- läkaren hem med blandade känslor. Borde jag ha undersökt patienten? Har jag missat en möjlighet? Vad kommer mina kollegor att tänka om detta? Kommer operatören att vara negativt inställd till mig framöver? ST-läkaren tar inte upp detta med operatören men det kommer upp i samband med ett handledningssamtal med huvudhandledaren.

a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar. Försök undvika slutna frågor som man kan svara ja eller nej på.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade (utom patienten) hade kunnat påverka utfallet
c) Om du hade varit ST-läkarens handledare, hur hade du bemött ST-läkaren och vilka eventuella åtgärder hade du vidtagit?

Två BT-läkare, Anna och Ardwan, är anställda på en medicinklinik och jobbar på samma vårdavdelning. Ardwan talar med låg röstvolym. Sjuksköterskorna ber ofta om förtydligande efter ronden om vad som ska göras med patienterna. I kontakten med patienter är han lyhörd och professionell i sitt bemötande. När det ska göras något ingrepp, exempelvis sätta ett drän eller ta en blodgas, så brukar Ardwan överlåta detta åt Anna. Anna blir också av överläkaren uppmanad att göra dessa ingrepp medan Ardwan får i uppgift att sköta det rutinmässiga med epikriser, remisser och daganteckningar.

När det efter några veckor kommer en ny överläkare, Britta, till avdelningen så ifrågasätter hon varför Ardwan ”inte tar plats”. Efter en rond när de står i korridoren säger hon till hela teamet: ”I vissa kulturer är man kanske inte så van vid att uttrycka sig klart och tydligt men det är något man måste lära sig som läkare i Sverige”. Ingen säger något mer och gruppen löses upp. Ardwan går in på läkarexpeditionen.

a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar. Försök undvika slutna frågor som man kan svara ja eller nej på.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade hade kunnat påverka utfallet.

Under de senaste två terminerna har du upplevt att en kollega (A) i sin handledning av studenter inte bemöter studenterna på ett sätt som du tycker att man bör bemöta studenter. Mot kollegor är A respektfull och bidrar till teamarbetet och i patientarbetet generellt med engagemang och noggrannhet. A har arbetat tillsammans med er andra under flera år och har alltid bidragit till ett gott lärandeklimat.

På sista tiden har du dock upplevt att A varit trött och irriterad och har själv nämnt att hen är trött. Det du observerat är att A varierar i sitt beteende gentemot studenter och att studenter med icke-svenskklingande namn blir bemötta annorlunda. (Du är osäker på vilket begrepp du ska använda för att beskriva dessa studenter.)

Några exempel på vad du observerat är att dessa studenter får titta på mer och göra mindre själva av arbetsuppgifter än sina medstudenter. A vänder sig oftare till medstudenterna med frågor eller uppgifter. Efter en bedömning med stöd av formulär kom en student till dig och var orolig då hon inte förstod om hon blivit godkänd av A eller inte. Du har hört A komma med kommentarer som att ”är det ingen här ännu” trots att en student sitter i rummet eller ”det är bäst att du håller dig i bakgrunden när vi träffar denna patient”.

Du har fått höra från flera kollegor att de är bekymrade över samma sak. Du tycker att A’s förhållningssätt inte är etiskt eller professionellt hållbart och att alla studenter inte får den handledning de har rätt till. A har själv ett icke-svenskklingande namn.

1. En första formulering av problemet
Vad är problemet och vems är problemet? Finns flera problem och vilket problem är i så fall det viktigaste för dig eller någon annan att agera på? Vilka relationer är det egentligen som är berörda av problemet? Vilka värden och normer står eventuellt i konflikt i varandra och vems intresse ska i första hand tillvaratas?

2. Analys av problemet
Behöver du någon mer information innan du kan agera? Hur tar du i så fall, på ett rimligt sätt, fram de fakta som behövs? Finns det något i handledarens eller professionens ’Etiska kod’ alternativt lagar och regler som relaterar till detta? Vilka olika handlingsalternativ finns för dig respektive andra berörda? Vad finns det eventuellt för etiska risker med dessa alternativ? Kan du utesluta något alternativ som orimligt i relation till etisk kod, värdegrund, lagar och regler på
arbetsplatsen?

3. Beslut och handling
Vilket handlingsalternativ uppfattar du som det rimligaste att göra i första hand?

Fall för workshops eller träning i patientcentrerad konsultationsmetodik

Dessa fall kan du använda för workshops kring patientcentrerad konsultationsmetodik eller vid handledning i metodiken.

Du är en 25-årig rökande kvinna, som söker p g a hosta sedan 2 veckor. Det började med en förkylning och feber, men det är du helt bra från. Varför ger då inte hostan sig? Det kommer inte upp något när du hostar. Du har varit tvungen att minska på rökningen då det irriterar luftvägarna. Kan det ta så här lång tid för en förkylning? Tänk om det är lungcancer. Det fick din morbror. En lungröntgen hade varit skönt att få göra.

Läkarens del

Det låter fint på lungorna. Saturation 98 %. Du hittar inget anmärkningsvärt och bestämmer dig för aktiv expektans.

Du är en 52-årig kvinna, som söker med hjärtklappning. Du har känt av det sista veckorna. Det slår två snabba slag och sedan känns det som om att hjärtat stannar. Det är otroligt obehagligt. Det känns allra mest när du lagt dig på kvällen. Du har det väldigt stressigt på ditt jobb, som undersköterska på ett äldreboende, då många kollegor är sjukskrivna. Du har tänkt att det kanske är stress, men tänk om hjärtat stannar. Det har ju hänt flera unga fotbollsspelare och du är ju över 50 år. Du vill ta ett EKG så att man kan se om det är något farligt och kan man röntga hjärtat på något sätt?

Läkarens del

Du får inte fram något anmärkningsvärt vid undersökningen. Patienten har det dock mycket tufft på jobbet och får jobba mycket extra. EKG visar enstaka SVES. Du bestämmer dig för att kontrollera Hb och TSH, men i övrigt lugnande besked.

Du är en 24-årig kvinna, som söker med buksmärta ned till höger i buken sedan något dygn. Du är tidigare frisk frånsett en salpingit för 2 år sedan. Du tänkte först att det bara var att du var lite hård i magen, men det har inte släppt trots att du haft avföring. Tvärtom gör det mer ont. Du hoppas verkligen inte att det är blindtarmen då du om 2 dagar ska ut och resa i Sydostasien i 3 månader. Kan man kanske ta något prov eller röntga magen för säkerhets skull.

Läkarens del

Patienten har dålig koll på när hon senast hade mens. Den är inte alltid regelbunden. Miktionen är som vanligt. Efter undersökning, som visar ömhet i höger fossa och provtagning, som visar urinsticka u a, CRP 12 samt pos grav test ska du nu lämna besked till patienten om akut remiss till gyn akuten då extrauterin graviditet inte kan uteslutas.

Du är en 45-årig man som söker med bröstsmärta sedan imorse. Du är tidigare frisk. Igår klippte du häcken och då kände du ingenting. Smärtan sitter till vänster och det gör även ont i vänsterarmen. Du har tänkt att det förstås kan vara muskelvärk efter häckklippningen, men din storrökande pappa fick hjärtinfarkt vid 67 års ålder och du är orolig att det är din tur nu. Du vill gärna att man tar ett EKG och kanske borde en hjärtläkare också göra en bedömning.

Läkarens del

Din undersökning och anamnes tyder på muskulär smärta. EKG är u a. Du ger patienten lugnande besked.

Du är en 47-årig man, som söker pga ryggsmärta. Smärtan kom för tre dagar sedan när du lyfte sten i trädgården. Den sitter mitt i ländryggen och nu har du även fått ont ner i vänster lår. Du ska på golfresa med kompisar om 2 veckor och till dess måste det här vara fixat. Sköterskan i triagen ville att du skulle gå till en fysioterapeut, men det har du absolut inte tid med. Du vill ha en MR omgående och en remiss till ortoped; en ortoped som är duktig på operationer, ingen klåpare. Du tror själv att det är ett diskbråck. Du har en kompis som gick med ett diskbråck och väntade på tid alldeles för länge och han har fortfarande ont i ryggen fast de opererade honom och är lite svag i benet. Så vill du inte ha det. Du har ett stressigt liv i övrigt och golfresorna med kompisarna är ett andningshål. Utan dem vore livet ganska tråkigt.

Läkarens del

Alt 1: Du får inte fram något alarmerande i anamnesen och i status ses ingen neurologi. Patienten har ont vid framåtflexion. Neg SLR. Din bedömning är lumbagoischias och fysioterapi är din rekommendation.

Alt 2: I status ses SLR pos 30 grader, nedsatt patellarreflex och nedsatt kraft i m. quadriceps vä. Även nedsatt känsel lårets framsida, underbenets fram- och insida. Du misstänker diskbråck och fysioterapi är din rekommendation.

Du är en 60-årig kvinna, som söker med huvudvärk sedan några veckor tillbaks. Du har sedan tidigare huvudvärk av och till när det varit mycket på jobbet, men det här finns i princip hela tiden. Det sitter i hela huvudet. Det har varit väldigt stressigt nu när bokslutet skulle in, men det var klart förra veckan och du har fortfarande huvudvärk. Kan det verkligen bara vara stress? Tänk om det är en hjärntumör? Äntligen lyckades du boka tid. En röntgen av huvudet vill du ha. Ingen sådan med strålning, en magnetröntgen vill du ha.

Läkarens del

Vid undersökning finner du inget neurologiskt och inga tecken på spänningshuvudvärk. Blodtrycket är dock 185/100. Din bedömning är att huvudvärken beror på blodtrycket och du planerar insättning av T Amlodipin.

Fallet 11 är modifierat från: What every teacher needs to know about clinical reasoning Eva, Kevin., W. Medical Education 2004;39: 98–106

Fallet 13 är modifierat från Judith L. Bowen. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning N Engl J Med 2006;355: 2217-25.

Övriga fall är autentiska fall skapade av läkare och baserade på egna erfarenheter

Vill du läsa mer om etiskt förhållningssätt, likarätt m.m.:

Likarätt, inkludering och motverka diskriminering

Etikboken – etik för vårdande yrken (Lars Sandman, Sofia Kjellström)
Berger, JT. Moral Distress in Medical Education and Training. J Gen Intern Med 29(2):395–8
Kisiel et al. Medical students’ self-reported gender discrimination and sexual harassment over time. BMC Medical Education (2020) 20:503
Velin et al. Discrimination in an “equal country”—a survey amongst Swedish final-year medical students. BMC Medical Education (2022) 22:503

Denna modell kan du använda för de fall som kräver analys av etiska aspekter och en metod för att genomlysa och diskutera handlingsalternativ utifrån en mångfacetterad genomgång av olika perspektiv. Se t ex fall 17.

Modell för etisk analys

Modellen inspirerad av modell för etisk analys framtagen av Sveriges arbetsterapeuters etiska råd och modifierad i samarbete med Jenny Lindberg, Lunds universitet, Medicinska fakulteten, specialist i allmänmedicin, forskarstuderande i Medicinsk etik och ansvarig för strimman professionell utveckling läkarprogrammet LU).

Taveluppställning för etisk analys

En första formulering av problemet

Vad är problemet och vems är problemet? Finns flera problem och vilket problem är i så fall det viktigaste för dig eller någon annan att agera på? Är detta ett rent etiskt problem eller finns det ekonomiska politiska och juridiska aspekter som behöver klarläggas? Vilka relationer är det egentligen som är berörda av problemet? Vilka värden och normer står eventuellt i konflikt med varandra och vems intresse ska i första hand tillvaratas? Vilka värden eftersträvas av de olika inblandade.

Analys av problemet

Behöver du någon mer information innan du kan agera? Hur tar du i så fall, på ett rimligt sätt, fram de fakta som behövs? Finns det något i handledarens eller professionens etiska principer eller etiska kod, alternativt lagar och regler, som relaterar till detta? Finns det andra vägledande etiska principer att beakta? Vilka olika handlingsalternativ finns för dig respektive andra berörda? Vad finns det eventuellt för etiska risker med dessa alternativ? Kan du utesluta något alternativ som orimligt i relation till etisk värdegrund, lagar och regler påmarbetsplatsen?

Beslut och handling

Vilket handlingsalternativ uppfattar du som det rimligaste att göra i första hand?

  • Visar professionella värderingar som respekt, rättvisa, lyhördhet, omsorg, medkänsla, empati, tillit och integritet.
  • De stödjer och respekterar alla människors värdighet och allmänmänskliga rättigheter, inkluderat patienter, närstående, och kollegor inklusive blivande kollegor som studenter och andra under utbildning.
  • Inkluderar läraktiviteter som berör professionella värderingar, etiska resonemang och beslutsfattande och belyser kulturella normer, mångfaldsperspektiv, likarätt och diskriminering.

*Inspirerad av ICN:s etiska kod för sjuksköterskor samt etisk kod för arbetsterapeuter framtagen av Sveriges arbetsterapeuters etiska råd.

Jag vill handleda / Fallbeskrivningar

Fallbeskrivningar

Här finns samlade case- och fallbeskrivningar för diskussion kopplade till olika workshops och övningar. På sidan “Jag vill anordna workshops för kollegor” hittar du förslag på olika aktiviteter med beskrivningar av syfte, förberedelse och genomförande i vilka du kan använda fallen nedan. Du kan också hitta material på sidan “Filmer för workshops och diskussion om handledning, återkoppling och lärande”.

Fall som utgångspunkt för återkoppling

Alla fall i denna samling beskriver studenters möten med patienter och är tänka att utgöra en utgångspunkt för rollspel för att pröva återkoppling till just studenter. Några av fallen kan också vara användbara på AT-nivå. Du hittar modeller för återkoppling (Feedforward, Pendletons, Sandwich-modellen, ADAPT, BURP, Coachande handledning Growth (dynamiskt) mindset m fl) om du vill pröva någon särskild modell och “Generella tips för användbar återkoppling” i materialet.

Fall som utgångspunkt för handledning av läkare under utbildning på andra nivåer (AT/BT/ST) är under arbete.

På akuten: Du har just Anna Asplöv, en T6 student som just tagit upp anamnes från Anders Claesson, 55-årig patient med magsmärtor. Du tycker att Anna ställer adekvata följdfrågor och att anamnesen har en rimlig struktur för ett akutbesök.

Du noterar också att det i anamnesen saknas svar på några väsentliga frågor om levnadsvanor. Du upplever att Anna strävar efter att vara noggrann och omsorgsfull i sitt samtal med patienten men att hon har vissa svårigheter att sätta sig in i patientens problematik. Hon sitter långt ifrån patienten,
hon tar enbart stundtals ögonkontakt. Är ganska fokuserad vid sina frågor och tittar ofta i sina papper. Hon talar med låg röst och ibland får patienten fråga om då hon inte uppfattat vad Anna sagt. Du upplever att Anna är mycket spänd både innan och under samtal med patienter men hon har hitintills inte själv kommenterat att hon känner sig nervös eller osäker på något sätt.

Ni har kommit överens om återkoppling direkt efter patientmötet innan nästa patient…

Du har suttit tillsammans med student Hani, en student på termin 7 som samtalat med Klara Karlsson, 32-årig patient som tidigare fått diagnosen RA. Du noterar att Hani är mycket känslosam i sitt samtal med patienten. Han försöker trösta och lugna patienten genom att försöka förklara och ge patienten så mycket information som möjligt. Du märker att rösten inte riktigt bär emellanåt och att Hani är starkt berörd. Du noterar också att patienten är på väg att börja gråta när Hani frågar hur hon känner sig. Hani kommenterar då omedelbart att ”han förstår hur svårt detta måste vara för patienten” och säger att han ”kan berätta om en del behandlingsmetoder som finns idag” och om ”hur bra en patient han tidigare träffat, som fått samma diagnos, har det idag”. Patienten fick inte
riktigt svara på frågan.

Efter att ni tillsammans avslutat mötet med patienten ber Hani om återkoppling….

Du och student Leila, T6 student, träffar patient Olof Nilsson, 24 år som söker för diarré. Leila har tidigare till dig framfört att hon, när hon observerat dig tillsammans med patienter, noterat med vilken lätthet du får kontakt med patienterna och får dem att berätta om sina besvär samt hur bekväm du förefaller i situationen.

Du observerar hur Leila när hon hälsar på patienten enbart hälsar med sitt förnamn. Du noterar också att Leila inleder med några uppskattande ord om patientens klädsel. Under anamnesupptagningen skojar Leila med patienten och när han nämner att han nyligen varit i Indien berättar Leila om sin egen resa dit för några år sedan. Både Leila och patienten skrattar frekvent och förefaller ha trevligt.

Konsultationen drar ut på tiden och du noterar att anamnesen inte riktigt blir fullständig. Du ber Leila att komplettera med några specifika frågor kring avföringen och andra symptom, vilket får Leila och patienten att börja fnissa. Leila ber om ursäkt och fullföljer anamnesupptagningen som till slut blir ett bra underlag för Leilas högst adekvata beslut om åtgärder.

Leila säger att det var ett trevligt besök och ber dig om återkoppling…

Du och student Micke Pratt, T11 student har just lämnat Birgit Andersson, en 65-årig patient med diabetes som kommit på återbesök till dig och Micke. Micke har nu varit fyra veckor på din VC och ni har tidigare diskuterat hur han skulle kunna utveckla sin förmåga att informera och utbilda patienten.

Du har noterat att Micke gradvis har förbättrat sin förmåga att ge patienter tydlig och relevant information om en sjukdom (astma, diabetes, hypertoni) och om den rekommenderade behandlingen, (medicinering, diet, motion etc.). Idag observerade du också hur Micke till patienten skrev ner en sammanfattning av de åtgärder han rekommenderade samt tider för och dosering av mediciner.

Du observerade också att Micke inte frågade patienten om dennes funderingar, kunskaper och känslor kring sjukdomen och behandlingen. Han frågade inte heller om patienten förstått informationen och de rekommenderade åtgärderna eller om det var något som patienten ville diskutera angående dessa. Du har även tidigare noterat att Micke har en tendens att prata mycket till patienter men har svårare att lyssna och ta in patienten i samtalet. Visserligen ställer Micke många adekvata frågor och ger patienten utrymme att svara, men samtalen har mer karaktären av ett antal monologer än en tydlig dialog.

Micke vill ha återkoppling, ni har lite ont om tid…

Du sitter tillsammans med student Salman, T11 student, som har varit fyra veckor på din vårdcentral. För två veckor sedan diskuterade ni bland annat vikten av relevanta och informativa journalanteckningar.

Du har följt Salmans sätt att dokumentera sedan han inledde sin praktik och noterat en utveckling från långa osammanhängande meningar till mer kortfattade och informativa anteckningar. Du saknar dock ofta i journalerna dokumentation av vad som ligger till grund för Salmans medicinska beslut. Ibland har han svårt att förklara varför han har dragit vissa slutsatser – om än korrekta.

I journalen för en 67-årig kvinna, Ulla Svensson, med hypertoni, kan man bl a läsa följande anteckningar; ”verkar rimligt att ge Metoprolol 50 mg dagligen”. ”Efter diskussion med Dr Ström kompletteras med SR ”.

(Finns ej i journal: I Ulla Svenssons fall valde Salman en betablockerare i stället för annan blodtrycksmedicin eftersom hon har frekventa migränattacker, vilka betablockerare kan tänkas påverka positivt. SR togs eftersom uppgifter i anamnesen gav associationer till PMR, polymyalgia reumatica.)

Salman vill ha återkoppling och inleder med att han är glad och tycker att han blivit riktigt bra på att skriva journalanteckningar…

1. Utse en handledare (HL) och en handledd – övriga är observerande kollegor.

2. Läs igenom fallen och välj ett till att börja med (är det ont om tid så läs två och välj ett av dem) ca 5 min.

3. Spela upp återkopplingssituationen (ca 5 min). Kom ihåg att  man inte behöver vara “duktig” handledare utan att spelet är till för att få underlag för en diskussion.

4. HL berättar hur hen tänkte/vad hen försökte åstadkomma. Vad man tyckte fungerade och ev. egna idéer/alternativ. Hur man ev. hade kunnat göra istället.

5. Den handledda ger återkoppling – vad tyckte studenten fungerade bra resp. förslag på alternativ.

6. Observatörerna ger återkoppling som ovan. Gemensam diskussion och idéer till olika alternativ.

7. HL sammanfattar vad hen tar med sig.

Fall för att pröva OMP och SNAPPS

Detta är modeller för att stödja utveckling av kliniska resonemang. Modellerna som länkas till ovan är båda evidensbaserade modeller för detta syfte men skiljer sig både vad det gäller tidsåtgång och på vilken nivå den kan appliceras. Läs mer om dem innan du prövar tillsammans med någon du handleder eller en kollega.

Handledare och Läkarstudent

Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.

Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS eller annan alternativ modell

Läkarstudenten rapporterar:

En 43-årig kvinna kommer till akuten med sin partner kl 02.00 på natten p g a akuta andningssvårigheter. Hon hade vaknat med besvären vid 23-tiden. Hon mådde då illa och kräktes upp lite galla. Klagar nu på smärta vid bröstbenet som förvärras vid djupa andetag. Sedan några dagar har hon haft små mängder blodiga upphostningar. De senaste 4 dagarna har hon haft sjukdomskänsla, halsont och bihålebesvär som har avklingat. Hon uppger också att hon känt sig febrig och haft frossa vid flera tillfällen de senaste dagarna. Natten till igår vaknade hon med stramhets-känsla över bröstet, men det avtog ganska snabbt.
Pat tid väsentligen frisk, har tidigare diagnosticerats med bronkit.

Ankomst vitalparametrar (blodtryck, puls, temp, AF, sat.) samt EKG, rutin lab u.a. (fantasin får styra!)

Handledare och läkarstudent

Använd OMP eller SNAPPS

Handledare och Läkarstudent

Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går här, t ex termin 9 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.

Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.

Läkarstudenten rapporterar:

15 årig tjej söker på grund av tilltagande andfåddhet den senaste veckan. Hon har haft astma sedan hon var liten och har behandlats med Pulmicort och Bricanyl. Hon bor hos sin mamma och pappa och hon har en pojkvän som har varit lite förkyld nu senaste veckan.

Hennes mormor har nyligen haft en blodpropp, hennes mamma har också astma och flickan står på P-piller. Hon har nu haft tilltagande andfåddhet, senaste veckan har hon varit på ett läger, hon tycker att det har blivit sämre och sämre med andfåddheten. Hon har också fått feber och hosta….

Status: Rassel på lungorna bilateralt, hon var lite blek patienten…, inget konstigt på hjärtat, lite dyspnoisk, mer när hon rörde sig…
Vitalparametrar (blodtryck ua, puls 105 temp 38,3, AF 27, sat 94)

Handledare och läkarstudent

Använd OMP eller SNAPPS

Handledare och Läkarstudent

Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går här, t ex termin 8 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.

Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.

Läkarstudenten rapporterar:

Patienten är en man, 54 år, med knäsmärtor. Det började igår natt. Han uppger inget som tyder på trauma. Undersökningen visar inga tecken på nedsatt allmäntillstånd. Knäet är svullet, rött och ömmar vid beröring. Det gör väldigt ont när jag testar hans rörelseförmåga. Han har haft dessa problem två ggr förut i samma knä. En gång för 9 mån sedan, en gång för två år sedan. Han har inte haft besvär dessemellan.

Handledare och läkarstudent

Använd OMP eller SNAPPS

Handledare och Läkarstudent

Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går, t ex T11 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.

Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.

Läkarstudenten rapporterar:

Jag har träffat en tidigare frisk 54-årig kvinna med yrsel sedan i morse. Hon har aldrig haft det här tidigare. Hon känner sig tung i huvudet, men har ingen huvudvärk. Hon har inte kräkts. Hon tycker det känns som om allt snurrar, men det finns inte hela tiden utan kommer och går. Hon gick väldigt
försiktigt från väntrummet med stöd av sin man. Jag hittade inget i neurologstatus.

Ankomst vitalparametrar (blodtryck, puls, temp, AF, sat.), EKG, rutin lab u.a. (fantasin får styra!)

Handledare och läkarstudent

Använd OMP eller SNAPPS

Detta fall är tänkt som utgångspunkt för att pröva SNAPPS 

Nedan finns en utgångspunkt den handledda kan använda när ni tränar denna modell. Innehållet behöver inte återges precis som det står utan ska vara till hjälp för att man som handledd ska gå igenom de olika stegen.

Den handledda:

Summarize (summerar): Jag har träffat en 75-årig kvinna med andfåddhet sedan några månader. Hon har hypertoni och hade en hjärtinfarkt för 3 år sedan och slutade röka då. I övrigt är hon frisk. Hon medicinerar med T Enalapril 5 mg, T Metoprolol 50 mg och T Trombyl 75 mg. Jag hörde inget avvikande på hjärta och lungor. Hon var inte svullen om benen mer än lite avtryck av strumporna.

Narrow (avgränsar): Jag funderar på om det skulle kunna vara hjärtsvikt eller kanske KOL. Men det skulle också kunna vara lungemboli för några månader sedan. (använd fantasin) Analyze (Analyserar): Hjärtsvikt tänker jag eftersom hon haft en hjärtinfarkt och har rökt i många år. Hon har ju dock mediciner mot hjärtsvikt, men jag vet inte riktigt vad som är normal dos. Eftersom hon har rökt skulle det ju också kunna vara KOL. Jag tänker alltid lungemboli när någon är andfådd och att det är något som ofta missas, men det är ju inte lika vanligt, men jag vet inte riktigt hur man skulle utesluta det efter flera månader och hur
akut det är.

Probe (Diskuterar): Diskussion med handledaren där du som student ställer frågor till handledaren om det du är osäker på.

Plan (Planerar). (Använd fantasin eller det som står här): Då tänker jag att jag vill ta pro-BNP och göra en lungröntgen. Beroende på vad pro-BNP visar skulle man kunna göra en spriometri. Lungemboli känns inte så troligt, så jag avvaktar med en ev utredning av det.

Select (Mål & feedforward): Jag tänker att jag skulle kunna läsa mer om…..

Detta fall är tänkt att utgöra underlag för att som handledare och student träna på OMP

STUDENTEN LÄSER DETTA FÖRST SJÄLV: Detta ska röra sig om en pat med benign lägesyrsel, men det har du inte riktigt tänkt på. Du har inte gjort Dix-Hallpike heller, eftersom hon verkade så yr och du har aldrig gjort det på riktigt, men vet ungefär hur man gör. Du är lite rädd att det är något cerebralt, kanske har hon haft flera TIA som gjort att det kommit och gått eller ett aneurysm. Det var lite obehagligt när hon var så yr och du inte visste hur akut det var. (Använd fantasin och hitta på svar själv när läkaren frågar).

Berätta sedan för handledaren: Jag har träffat en tidigare frisk 54-årig kvinna med yrsel sedan imorse. Hon har aldrig haft det här tidigare. Hon känner sig tung i huvudet, men har ingen huvudvärk. Hon har inte kräkts. Hon tycker det känns som om allt snurrar, men det finns inte hela tiden utan kommer och går. Hon gick väldigt försiktigt från väntrummet med stöd av sin man. Jag hittade inget i neurologstatus.

Fall för att pröva utforskande samtal

Fall A för utforskande handledningssamtal

Du arbetar på akuten på x-lasarettet i Y-stad. Läkarstudenten Elis går termin 7 (Kursen Klinisk medicin 2) och har varit placerad hos er på akuten i tre dagar. Från sjuksköterskorna som varit i tjänst får duhöra att Elis denna tredje dag på eget initiativ gått runt och pratat med flera olika patienter i undersökningsrummen.

Detta har förvirrat sjuksköterskorna då de inte har förstått om Elis fått som uppgift att initialt prata med patienterna (ta anamnes etc) som en del i handläggningen eller fått information från någon handledare att han just ska går runt och prata allmänt med patienterna. Efter att ha pratat med kollegor förstår du att Elis själv tagit initiativ till att småprata med patienterna vilket skapat viss förvirring också bland handledande kollegor. Du har nu på eftermiddagen fått reda på detta och har tagit på dig att prata med Elis om detta.

Ni har nu tid för samtal

Fall B för utforskande samtal – Maria

Du handleder studenter under internmedicinplaceringen på termin 6. Det är studenternas första kliniska placering där de främst ska lära sig avdelningsarbete (hålla i rond, undersöka patienter, skriva journal och remisser, ringa konsulter osv.). Placeringen är 4 veckor lång och varje student ska under dessa veckor vara placerad på en internmedicinska avdelning.

Din upplevelse är att en av studenterna, Maria, inte verkar engagera sig i arbetsuppgifterna hon får. Hon tar inte några egna initiativ och när du har frågat vad hon vill träna på och vilka mål hon har framför allt har hon sagt att du kan bestämma. Hon vill gärna få gjort de obligatoriska momenten och få underskrifter, men tar få egna initiativ.

Under kursvecka 2 gjorde du en medsittning vid ett patientmöte. Maria visade att hon kunde resonera sig fram till rätt diagnos, men när det kom till anamnes och status fanns stora brister i bemötande. Bland annat uppfattar du att hon har svårt att få kontakt med patienten, visa medkänsla, lyssna på patientens behov och ställa frågor och notera patientens svar på ett tillfredsställande sätt. När patienten vid ett tillfälle blev mycket rädd och orolig över att hen inte fick veta hur det lät vid auskultationen av lungorna, uppfattade studenten inte detta, utan bad patienten att vara tyst för att kunna lyssna på hjärtat.

Maria har vid ett tillfälle sagt att du inte ger henne tillräckligt med utrymme och att hon tex inte fått ronda självständigt. Flera kollegor har signalerat att de upplever att hon visat på allvarliga brister vid patientmöten.

Du ska nu ha ett samtal med Maria.

Du är handledare på vårdcentral. Du har under en månad haft en student på termin 11 Amir. Amir har självständigt träffat patienter och konsulterat med dig efteråt. Du har emellertid observerat att många patientmöten går snabbt, när du avslutar din egen patient är Amir oftast klar med sin patient. Du har i väntrummet hört hur en av studentens patient sagt: ”Det var ett ju ovanligt snabbt besök, skönt”. Du har noterat att Amirs journalföring ibland har
varit otillfredsställande. Du har när du observerat Amir under patientbesök noterat att han då har gjort adekvata insatser under adekvat tidsåtgång.

Ni har bokat in ett handledningssamtal.

  1. Delge vad du observerat: ” jag la märke till att …”
  2. Framställ en hypotes: “jag tolkar det som att ….
  3. Ställ öppna, utforskande frågor för att utforska hur den andre tänker och vilka utgångspunkter som låg till grund för handlingen: “Stämmer detta eller är jag på helt fel spår..?”  Berätta hur du tänkte där?”

4. Ge din bild av situationen, fråga den du pratar med om egna förslag utifrån din bild/analys: “Jag uppfattar situationen som … har du förslag på alternativ…?”något annat du kunde ha prövat här…? Finns det fler handlingsalternativ? Vad skulle de innebära…? Ett i taget …vilka konsekvenser skulle de kunna få tänker du..?

5. Eventuellt hur du själv hade agerat: …och jag skulle absolut välja att …här”.

6. Ge konstruktiv feedback och  feedforward.: Bra att du….det tror jag var till stor hjälp..””I den här situationen hade jag också .. “Nästa gång pröva att …                och se hur det funkar .. ” Nästa gång, undvik att … då det kan  …” “Ett förslag är att du….” etc

Fall för etisk analys

Dessa fall kan du använda för analys av och diskussion kring etiska aspekter av ett professionellt förhållningssätt som handledare och läkare.

Kim, läkarstudent på T8 är placerad på kirurgen och har precis fått vara med om en stor bukoperation. En patient skulle genomgå en hemicolektomi på grund av en tumör som man fann på en CT. Under operationen fann man oväntat att hela bukhinnan var full av metastaser. Tumören hade också vuxit fast i bukhinnan och man valde därför att inte gå vidare med operationen utan sy ihop buken igen. Operatören har bråttom då hon ska gå på ett bakjourspass på eftermiddagen.

Efter operationen, när patienten ligger på uppvaket och precis har vaknat till går hon därför tillsammans med Kim och pratar med patienten om vad man har hittat. Detta görs stående vid sängkanten. Patienten ter sig omtumlad och ställer inga frågor. Efter beskedet ringer det i operatörens mobil och hon går undan för att ta samtalet. Kim står kvar vid sängen eftersom det känns konstigt att bara överge patienten så där efter detta svåra besked. Samtidigt känner Kim att det inte finns mycket att säga och patienten ställer heller inga frågor utan verkar mest besvärad över droppslangen som är kopplad till en perifer venkateter på armen.

Kim letar upp operatören på expeditionen. Hon håller precis på att avsluta telefonsamtalet. Därefter säger hon till Kim att hon har bråttom ner på akutvårdsavdelningen just nu men att hon ska prata med patienten när hon har tid och att Kim kan gå hem för dagen. Kim funderar mycket över hur beskedet om allvarlig sjukdom framfördes till patienten, om patienten förstod vad som sas och om det var rätt timing att ta upp det precis efter uppvaknandet. Kim tar därför upp det med dig som ämnesansvarig i kirurgi när ni ses på ett caseseminarium senare under veckan.

a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar, gärna så många
som möjligt. Försök undvika slutna frågor som kan besvaras med ja eller nej.

b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade (utom patienten) hade kunnat påverka utfallet

c) Om du hade varit den ämnesansvarige, hur hade du bemött studenten och vilka eventuella åtgärder hade du vidtagit?

En AT-läkare och en nyanställd ST-läkare får tillfälle att assistera vid en hysterektomi. När patienten väl är sövd säger operatören åt dem att de kan passa på att undersöka patienten med bimanuell palpation av uterus eftersom det finns en palpabel tumör där. AT-läkaren gör detta omedelbart eftersom det är ett jättebra tillfälle att både lära sig metoden och att urskilja det patologiska fyndet. ST-läkaren väljer att avstå eftersom det i stunden känns oetiskt att undersöka någon som inte har lämnat sitt samtycke. Operatören säger ingenting men ser lite frågande ut. Efteråt går ST- läkaren hem med blandade känslor. Borde jag ha undersökt patienten? Har jag missat en möjlighet? Vad kommer mina kollegor att tänka om detta? Kommer operatören att vara negativt inställd till mig framöver? ST-läkaren tar inte upp detta med operatören men det kommer upp i samband med ett handledningssamtal med huvudhandledaren.

a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar. Försök undvika slutna frågor som man kan svara ja eller nej på.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade (utom patienten) hade kunnat påverka utfallet
c) Om du hade varit ST-läkarens handledare, hur hade du bemött ST-läkaren och vilka eventuella åtgärder hade du vidtagit?

Två BT-läkare, Anna och Ardwan, är anställda på en medicinklinik och jobbar på samma vårdavdelning. Ardwan talar med låg röstvolym. Sjuksköterskorna ber ofta om förtydligande efter ronden om vad som ska göras med patienterna. I kontakten med patienter är han lyhörd och professionell i sitt bemötande. När det ska göras något ingrepp, exempelvis sätta ett drän eller ta en blodgas, så brukar Ardwan överlåta detta åt Anna. Anna blir också av överläkaren uppmanad att göra dessa ingrepp medan Ardwan får i uppgift att sköta det rutinmässiga med epikriser, remisser och daganteckningar.

När det efter några veckor kommer en ny överläkare, Britta, till avdelningen så ifrågasätter hon varför Ardwan ”inte tar plats”. Efter en rond när de står i korridoren säger hon till hela teamet: ”I vissa kulturer är man kanske inte så van vid att uttrycka sig klart och tydligt men det är något man måste lära sig som läkare i Sverige”. Ingen säger något mer och gruppen löses upp. Ardwan går in på läkarexpeditionen.

a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar. Försök undvika slutna frågor som man kan svara ja eller nej på.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade hade kunnat påverka utfallet.

Under de senaste två terminerna har du upplevt att en kollega (A) i sin handledning av studenter inte bemöter studenterna på ett sätt som du tycker att man bör bemöta studenter. Mot kollegor är A respektfull och bidrar till teamarbetet och i patientarbetet generellt med engagemang och noggrannhet. A har arbetat tillsammans med er andra under flera år och har alltid bidragit till ett gott lärandeklimat.

På sista tiden har du dock upplevt att A varit trött och irriterad och har själv nämnt att hen är trött. Det du observerat är att A varierar i sitt beteende gentemot studenter och att studenter med icke-svenskklingande namn blir bemötta annorlunda. (Du är osäker på vilket begrepp du ska använda för att beskriva dessa studenter.)

Några exempel på vad du observerat är att dessa studenter får titta på mer och göra mindre själva av arbetsuppgifter än sina medstudenter. A vänder sig oftare till medstudenterna med frågor eller uppgifter. Efter en bedömning med stöd av formulär kom en student till dig och var orolig då hon inte förstod om hon blivit godkänd av A eller inte. Du har hört A komma med kommentarer som att ”är det ingen här ännu” trots att en student sitter i rummet eller ”det är bäst att du håller dig i bakgrunden när vi träffar denna patient”.

Du har fått höra från flera kollegor att de är bekymrade över samma sak. Du tycker att A’s förhållningssätt inte är etiskt eller professionellt hållbart och att alla studenter inte får den handledning de har rätt till. A har själv ett icke-svenskklingande namn.

1. En första formulering av problemet
Vad är problemet och vems är problemet? Finns flera problem och vilket problem är i så fall det viktigaste för dig eller någon annan att agera på? Vilka relationer är det egentligen som är berörda av problemet? Vilka värden och normer står eventuellt i konflikt i varandra och vems intresse ska i första hand tillvaratas?

2. Analys av problemet
Behöver du någon mer information innan du kan agera? Hur tar du i så fall, på ett rimligt sätt, fram de fakta som behövs? Finns det något i handledarens eller professionens ’Etiska kod’ alternativt lagar och regler som relaterar till detta? Vilka olika handlingsalternativ finns för dig respektive andra berörda? Vad finns det eventuellt för etiska risker med dessa alternativ? Kan du utesluta något alternativ som orimligt i relation till etisk kod, värdegrund, lagar och regler på
arbetsplatsen?

3. Beslut och handling
Vilket handlingsalternativ uppfattar du som det rimligaste att göra i första hand?

Fall för workshops eller träning i patientcentrerad konsultationsmetodik

Dessa fall kan du använda för workshops kring patientcentrerad konsultationsmetodik eller vid handledning i metodiken.

Du är en 25-årig rökande kvinna, som söker p g a hosta sedan 2 veckor. Det började med en förkylning och feber, men det är du helt bra från. Varför ger då inte hostan sig? Det kommer inte upp något när du hostar. Du har varit tvungen att minska på rökningen då det irriterar luftvägarna. Kan det ta så här lång tid för en förkylning? Tänk om det är lungcancer. Det fick din morbror. En lungröntgen hade varit skönt att få göra.

Läkarens del

Det låter fint på lungorna. Saturation 98 %. Du hittar inget anmärkningsvärt och bestämmer dig för aktiv expektans.

Du är en 52-årig kvinna, som söker med hjärtklappning. Du har känt av det sista veckorna. Det slår två snabba slag och sedan känns det som om att hjärtat stannar. Det är otroligt obehagligt. Det känns allra mest när du lagt dig på kvällen. Du har det väldigt stressigt på ditt jobb, som undersköterska på ett äldreboende, då många kollegor är sjukskrivna. Du har tänkt att det kanske är stress, men tänk om hjärtat stannar. Det har ju hänt flera unga fotbollsspelare och du är ju över 50 år. Du vill ta ett EKG så att man kan se om det är något farligt och kan man röntga hjärtat på något sätt?

Läkarens del

Du får inte fram något anmärkningsvärt vid undersökningen. Patienten har det dock mycket tufft på jobbet och får jobba mycket extra. EKG visar enstaka SVES. Du bestämmer dig för att kontrollera Hb och TSH, men i övrigt lugnande besked.

Du är en 24-årig kvinna, som söker med buksmärta ned till höger i buken sedan något dygn. Du är tidigare frisk frånsett en salpingit för 2 år sedan. Du tänkte först att det bara var att du var lite hård i magen, men det har inte släppt trots att du haft avföring. Tvärtom gör det mer ont. Du hoppas verkligen inte att det är blindtarmen då du om 2 dagar ska ut och resa i Sydostasien i 3 månader. Kan man kanske ta något prov eller röntga magen för säkerhets skull.

Läkarens del

Patienten har dålig koll på när hon senast hade mens. Den är inte alltid regelbunden. Miktionen är som vanligt. Efter undersökning, som visar ömhet i höger fossa och provtagning, som visar urinsticka u a, CRP 12 samt pos grav test ska du nu lämna besked till patienten om akut remiss till gyn akuten då extrauterin graviditet inte kan uteslutas.

Du är en 45-årig man som söker med bröstsmärta sedan imorse. Du är tidigare frisk. Igår klippte du häcken och då kände du ingenting. Smärtan sitter till vänster och det gör även ont i vänsterarmen. Du har tänkt att det förstås kan vara muskelvärk efter häckklippningen, men din storrökande pappa fick hjärtinfarkt vid 67 års ålder och du är orolig att det är din tur nu. Du vill gärna att man tar ett EKG och kanske borde en hjärtläkare också göra en bedömning.

Läkarens del

Din undersökning och anamnes tyder på muskulär smärta. EKG är u a. Du ger patienten lugnande besked.

Du är en 47-årig man, som söker pga ryggsmärta. Smärtan kom för tre dagar sedan när du lyfte sten i trädgården. Den sitter mitt i ländryggen och nu har du även fått ont ner i vänster lår. Du ska på golfresa med kompisar om 2 veckor och till dess måste det här vara fixat. Sköterskan i triagen ville att du skulle gå till en fysioterapeut, men det har du absolut inte tid med. Du vill ha en MR omgående och en remiss till ortoped; en ortoped som är duktig på operationer, ingen klåpare. Du tror själv att det är ett diskbråck. Du har en kompis som gick med ett diskbråck och väntade på tid alldeles för länge och han har fortfarande ont i ryggen fast de opererade honom och är lite svag i benet. Så vill du inte ha det. Du har ett stressigt liv i övrigt och golfresorna med kompisarna är ett andningshål. Utan dem vore livet ganska tråkigt.

Läkarens del

Alt 1: Du får inte fram något alarmerande i anamnesen och i status ses ingen neurologi. Patienten har ont vid framåtflexion. Neg SLR. Din bedömning är lumbagoischias och fysioterapi är din rekommendation.

Alt 2: I status ses SLR pos 30 grader, nedsatt patellarreflex och nedsatt kraft i m. quadriceps vä. Även nedsatt känsel lårets framsida, underbenets fram- och insida. Du misstänker diskbråck och fysioterapi är din rekommendation.

Du är en 60-årig kvinna, som söker med huvudvärk sedan några veckor tillbaks. Du har sedan tidigare huvudvärk av och till när det varit mycket på jobbet, men det här finns i princip hela tiden. Det sitter i hela huvudet. Det har varit väldigt stressigt nu när bokslutet skulle in, men det var klart förra veckan och du har fortfarande huvudvärk. Kan det verkligen bara vara stress? Tänk om det är en hjärntumör? Äntligen lyckades du boka tid. En röntgen av huvudet vill du ha. Ingen sådan med strålning, en magnetröntgen vill du ha.

Läkarens del

Vid undersökning finner du inget neurologiskt och inga tecken på spänningshuvudvärk. Blodtrycket är dock 185/100. Din bedömning är att huvudvärken beror på blodtrycket och du planerar insättning av T Amlodipin.

Fallet 11 är modifierat från: What every teacher needs to know about clinical reasoning Eva, Kevin., W. Medical Education 2004;39: 98–106

Fallet 13 är modifierat från Judith L. Bowen. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning N Engl J Med 2006;355: 2217-25.

Övriga fall är autentiska fall skapade av läkare och baserade på egna erfarenheter

Vill du läsa mer om etiskt förhållningssätt, likarätt m.m.:

Likarätt, inkludering och motverka diskriminering

Etikboken – etik för vårdande yrken (Lars Sandman, Sofia Kjellström)
Berger, JT. Moral Distress in Medical Education and Training. J Gen Intern Med 29(2):395–8
Kisiel et al. Medical students’ self-reported gender discrimination and sexual harassment over time. BMC Medical Education (2020) 20:503
Velin et al. Discrimination in an “equal country”—a survey amongst Swedish final-year medical students. BMC Medical Education (2022) 22:503

Denna modell kan du använda för de fall som kräver analys av etiska aspekter och en metod för att genomlysa och diskutera handlingsalternativ utifrån en mångfacetterad genomgång av olika perspektiv. Se t ex fall 17.

Modell för etisk analys

Modellen inspirerad av modell för etisk analys framtagen av Sveriges arbetsterapeuters etiska råd och modifierad i samarbete med Jenny Lindberg, Lunds universitet, Medicinska fakulteten, specialist i allmänmedicin, forskarstuderande i Medicinsk etik och ansvarig för strimman professionell utveckling läkarprogrammet LU).

Taveluppställning för etisk analys

En första formulering av problemet

Vad är problemet och vems är problemet? Finns flera problem och vilket problem är i så fall det viktigaste för dig eller någon annan att agera på? Är detta ett rent etiskt problem eller finns det ekonomiska politiska och juridiska aspekter som behöver klarläggas? Vilka relationer är det egentligen som är berörda av problemet? Vilka värden och normer står eventuellt i konflikt med varandra och vems intresse ska i första hand tillvaratas? Vilka värden eftersträvas av de olika inblandade.

Analys av problemet

Behöver du någon mer information innan du kan agera? Hur tar du i så fall, på ett rimligt sätt, fram de fakta som behövs? Finns det något i handledarens eller professionens etiska principer eller etiska kod, alternativt lagar och regler, som relaterar till detta? Finns det andra vägledande etiska principer att beakta? Vilka olika handlingsalternativ finns för dig respektive andra berörda? Vad finns det eventuellt för etiska risker med dessa alternativ? Kan du utesluta något alternativ som orimligt i relation till etisk värdegrund, lagar och regler påmarbetsplatsen?

Beslut och handling

Vilket handlingsalternativ uppfattar du som det rimligaste att göra i första hand?

  • Visar professionella värderingar som respekt, rättvisa, lyhördhet, omsorg, medkänsla, empati, tillit och integritet.
  • De stödjer och respekterar alla människors värdighet och allmänmänskliga rättigheter, inkluderat patienter, närstående, och kollegor inklusive blivande kollegor som studenter och andra under utbildning.
  • Inkluderar läraktiviteter som berör professionella värderingar, etiska resonemang och beslutsfattande och belyser kulturella normer, mångfaldsperspektiv, likarätt och diskriminering.

*Inspirerad av ICN:s etiska kod för sjuksköterskor samt etisk kod för arbetsterapeuter framtagen av Sveriges arbetsterapeuters etiska råd.